01
职工医保报销政策
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普通门诊报销待遇
大连市职工参保人员在定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构就诊的，享受门诊报销待遇，统筹基金支付比例为50%，每季度最高支付限额为元。限额不滚存、不累计。把职工普通门诊报销待遇放在基层医疗机构，目的是推进分级诊疗模式的建立，摒弃小病也要“扎堆”医院的就医习惯。
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门诊“慢病”保障待遇
门诊“慢病”是“门诊规定病种Ⅰ类”的俗称。大连市职工医保门诊“慢病”有30个病种，按病种设年度最高报销限额。认定两个及以上病种，年度最高报销限额以限额高的病种为基数，增加元（比如同时认定糖尿病、高血压两种“慢病”，年度限额为3元）。起付标准为元，起付标准以上，最高支付限额以下统筹基金支付85%，选择社区卫生服务机构作为定点治疗单位的，统筹基金报销比例提高5个百分点。参保人员检诊通过当年起付标准和补助限额按剩余月数折算。其中，已享受某种门诊规定病种Ⅰ类补助待遇，增加另一病种待遇的，起付标准不再折算，年度最高支付限额增加部分按剩余月数折算。
职工医保门诊“慢病”病种及报销比例
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门诊“大病”保障待遇
门诊“大病”是“门诊规定病种II类”的俗称。为进一步缓解大病患者门诊治疗费用负担，从年1月1日起，大连市提高了门诊“大病”多项保障待遇。
?将恶性肿瘤门诊放化同步治疗纳入医疗保险Ⅱ类病种管理。门诊恶性肿瘤放疗、化疗、放化同步治疗和白内障手术治疗，基本医保执行住院报销比例，不设起付标准。
?门诊“大病”的医药费用享受基本医保和补充医保双重保障待遇。对于部分设定年度最高支付限额的Ⅱ类病种，患者在门诊治疗享受基本医保和补充医保双重保障时，年度最高支付限额为基本医保和补充医保支付的合计金额。
?耐多药结核病患者可申请享受门诊规定病种Ⅱ类病种待遇。
职工医保门诊“大病”病种及报销比例（点击图片放大查看）
4住院报销待遇
职工医医院级别、在职或退休、本地治疗或异地治疗而不同，具体标准如下图所示。
（点击图片放大查看）5个人负担较重补助
年度内职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构（不含转诊异地治疗）因住院、恶性肿瘤门诊放疗、门诊透析等发生的符合基本医疗保险支付范围内的个人负担额累计超过元以上的医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金按照40%的比例予以补助。不需单独办理，持社会保障卡（或医保电子凭证）就医时即时结算。
6大额补充医疗保险
职工医保参保人员年度内医疗费用，个人负担金额达到基本医保统筹基金支付限额（25万元）以后，超出部分的医疗费用基本医保将不再报销，而是由大额补充医疗保险进行报销。大额补充医疗保险的报销比例为：本地发生的医疗费用按90%比例报销，异地发生的医疗费用按80%比例报销。为进一步减轻大病患者负担，从年1月1日起，大额医保基金支付限额由原来的25万元提高到35万元。总体算来，职工医保参保人员，年度内可以享受的医保最高报销额度为60万元。
02
城乡居民医保报销政策
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门诊“慢病”（门诊规定病种I类）
城乡居民门诊慢病病种、支付比例及定点范围
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门诊“大病”（门诊规定病种Ⅱ类）
城乡居民门诊大病病种、支付比例及定点范围
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门诊“两病”
我市城乡居民基本医保的参保人员，患高血压、糖尿病（简称“两病”），持相关就医资料、身份证、社会保障卡（医保电子凭证），直接到具有“两病”确诊资质的定点医疗机构申请，医院确诊后，在指定“两病”用药定点医疗机构门诊发生的医疗保险支付范围内的“两病”药品费用，由医疗保险统筹基金按比例支付。“两病”患者到“两病”用药定点医疗机构就诊，不设起付线，统筹基金按照65%的比例支付患者“两病”用药费用。
自年9月1日起，提高居民医保“两病”用药统筹基金季度支付限额——糖尿病患者从元调整为元、高血压患者从50元调整为元，与家庭医生签订升级服务包的“两病”患者，病情适用于专家推荐治疗方案的，在使用推荐治疗方案治疗时，统筹基金支付比例提高至85%。4高值药品
结合临床用药，经专家论证，部分药品按照高值药品管理。目前纳入我市基本医疗保险报销范围的高值药品共90种，城乡居民参保人个人先行支付30%，基本医疗保险统筹基金支付70%。享受高值药品医保待遇实行资格确认，需要参保患者先要去具有高值药医院申请用药资格认定，认定备案后才能享受医保报销待遇。
5住院报销
从年起，大连市全面上调城乡居民基本医疗保险住院报销比例，其中成年居民在本地住院报销比例为65%—90%，未成年及大学生在本地住院报销比例为75%—95%。
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6大病保险
城乡居民同时享受基本医疗保险和大病保险待遇，基本医疗保险报销有限额：未成年居民、大学生为20万元；成年居民为15万元，大病保险无限额。当城乡居民医保参保人员一个自然年度内住院发生的医疗费用中，保内个人支付费用超过大病保险起付线（年度起付线为元）时，城乡居民大病保险会对超出部分进行直接报销，无需办理，具体报销比例如下图：
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7特殊群体
儿童血液病、恶性肿瘤医疗救治：参加大连市城乡居民医疗保险的未成年人和大学生，患再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、嗜血细胞综合症、淋巴瘤、神经母细胞瘤、骨及软组织肉瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤，大病保险起付线降低至普通参保人的50%，大病保险理赔比例为70%，不设封顶线。
城乡困难居民重特大疾病医疗救助：参加大连市城乡居民医疗保险的城乡低保人员、城镇三无人员、农村五保人员、孤儿、低收入家庭成员，患9种重特大疾病（儿童白血病、儿童先天性心脏病、尿毒症、恶性肿瘤、重性精神疾病、结核病、艾滋病机会性传染、红斑狼疮、中晚期慢性重症肝炎及并发症），可办理城乡困难居民门诊重特大疾病医疗救助，年累计最高救助限额（包括门诊和住院）为2万元。患其他疾病住院的，年累计最高救助限额为1万元。困难居民救助待遇已实现“一站式”结算，持卡结算时，直接享受基本医疗保险、居民大病保险和医疗救助的全部待遇，无需单独办理。
信息来源：大连市医保局
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