文/杨岫岩梁柳琴
来源：杨氏书屋
本文是年代中期的观点，当时抗生素种类不多，安美丁、特美丁、舒普深已经是最高级抗生素，泰能是最顶级的,如果还无效就没路了，所以当时在临床上不轻易使用泰能。文章中有些观点已经过时，但一些观点还是有一些启发作用，所以这碗冷饭还是有炒一炒的价值。
《新医学》年第29卷第1期（讲座）
重症系统性红斑狼疮治疗中感染的防治
杨岫岩梁柳琴（中山医院风湿免疫科）
感染是系统性红斑狼疮（SLE）治疗中最常见的并发症，也是主要的死亡原因之一。但是在治疗重症SLE时，若唯恐感染而延误必要的免疫抑制剂治疗，也常常导致治疗失败。所以在应用免疫抑制剂治疗重症SLE时，感染的防治是一个重要的临床话题。我们在临床实践中，做好下列几点，有助于减少感染的危害：
1不预防性使用抗菌素不少临床医生在使用免疫抑制剂时，习惯性地加用广谱抗菌素，以“预防感染”，这显然是不妥的。我们的观点是，无感染的病人不要预防性使用抗菌素，因为抗菌素不能预防免疫功能抑制者的感染，反而使菌种复杂化；对于怀疑感染，而又无感染的直接证据的危重SLE，如SLE伴高热患者，在留取标本作细菌学检查后，可以在应用适量激素的同时，经验性地加用一线的广谱抗菌素。在没有细菌学药物敏感试验的前提下，不要盲目首选二线或三线抗菌素。按我们的经验，预防性使用抗菌素，尤其是预防性使用二线或三线抗菌素的重症SLE患者，最终多死于感染。
因为目前世界上没有任何一个抗生素能覆盖所有微生物，而重症SLE在强力的免疫抑制治疗下，难免感染。在没有预防性使用抗菌素的情况下，所感染菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时使用抗菌素效果很好。若使用二线或三线抗菌素“预防感染”，非但不能起到预防作用，反而使感染的致病菌更复杂，若使用针对耐药菌株的抗菌素（如安美丁、特美丁、舒普深等）“预防感染”，则感染起来的致病菌的耐药机制更复杂，更难对付。另外，使用或更换抗菌素前必须作病原学检查，其道理众所皆知，然而在实际临床应用中，却有许多医生忽略这一点，有必要提请注意。
2注意结核菌的感染1．警惕潜在的结核感染
接诊SLE时作胸部照片，排除活动性肺结核，这是临床医师已习惯的常规检查，但它不能发现体内潜在的结核感染。所以，在SLE患者使用激素和免疫抑制剂治疗之前，应常规作PPD皮试，强调的是用药前，因为免疫抑制治疗常使PPD皮试出现假阴性。结核菌感染在我国很常见，而结核病的临床特征与SLE的某些临床表现相重叠，很容易造成误诊，所以临床上治疗SLE时有必要对结核感染保持警惕。2个单位的PPD皮试强阳性者，应寻找结核病灶。PPD皮试强阳性而无结核活动证据者，在日后的治疗中，应对病人在免疫抑制治疗中随时可能使潜在的结核病灶活动起来保持警惕，尤其是当SLE的特异性指标（如ANA、抗ds-DNA、补体等）好转，而非特异性指标（如血沉、低热等）无好转或加重时，更需警惕结核。最近，美国NIH的文章（SegalBH,etal.RheumDisClinNorthAm,,23:），重复强调了美国胸科学会的主张：“对于接受激素（泼尼松，每日剂量＞15mg）或免疫抑制剂治疗者，若结核菌素皮试≥10mm，需要给予异烟肼预防性治疗，剂量每日mg，疗程12个月。”
2．合并结核的SLE
临床上时见合并结核的SLE，对于轻型和稳定期的SLE，无疑是以抗结核为主。但临床上棘手的是合并结核的重症SLE，甚至SLE危象。面对这类病人，治疗必须兼顾双方，在积极抗结核治疗的同时，积极治疗红斑狼疮。应该明确，绝大多数情况下，抗结核药物并不会加重SLE，虽然异烟肼有诱发药物性狼疮的报道，但并无它诱发狼疮活动的直接证据。激素和免疫抑制剂会使结核病恶化，但抗结核药对结核病有确实的疗效，在积极抗结核治疗的基础上，使用激素和免疫抑制剂治疗红斑狼疮，一般只需延长抗结核的疗程，而不会导致抗结核治疗失败。临床上合并结核的SLE治疗失败的原因主要是：
①结核病的延误诊断，至死亡前夕或死亡后才确诊；
②误认为抗结核药会诱发SLE病情恶化，而迟迟不敢使用抗结核药，或用药剂量不足；
③担心激素和免疫抑制剂会加重结核病，而使狼疮危象失去治疗时机。我们应该清楚，结核是可以治愈的，而SLE是终生存在的疾病。所以在治疗合并结核的SLE时，一定要掌握好效益与风险之比。对于轻型的或暂时无危险的SLE，则以抗结核为主，不用或小剂量激素维持治疗，密切注视SLE的变化；对于重症的或危象的SLE，则必须兼顾二者。
3警惕真菌、病毒、寄生虫以及条件致病菌感染广谱抗生素和免疫抑制剂的应用，常常引发真菌、病毒、寄生虫以及条件致病菌的感染。
1．念珠菌感染
常见的真菌感染部位是口腔和阴道的念珠菌。在免疫抑制的病人，这些原为局部的感染可引起全身性症状，如发热。多数口服氟康唑可以控制病情，少数需要静脉给药。
2．肺部或尿道的真菌感染
体质较差者可发生呼吸道或尿道的真菌感染，呼吸道的真菌感染表现为痰粘，拉丝度长，痰涂片找真菌阳性；泌尿道的真菌感染，常表现轻微的尿道刺激征，尿沉渣可找到真菌。这些深部的真菌感染往往需要静脉使用氟康唑。
3．癣菌感染
原有体癣或甲癣者，免疫抑制治疗后可加重，甚至发热。治疗主要是口服伊曲康唑，可配合外用抗真菌药。
4．中枢神经系统感染
SLE治疗中出现不明原因头痛者，须注意脑膜刺激征和颅内高压。有脑膜刺激征和颅内高压着首先考虑隐球菌性脑膜炎和结核性脑膜炎，少数是细菌性脑膜炎或病毒性脑炎，排除感染后才老驴SLE的中枢神经损害（如假性脑瘤）等。SLE出现不明原因头痛者，应密切观察，必要时作腰穿，检查脑脊液。隐球菌性脑膜炎一旦成立，必须迅速治疗，首选静脉滴注大扶康，而且建议首日剂量加倍，大扶康无效者可用二性霉素脂质体。结核性脑膜炎患者通常伴有发热，肺部CT检查多可见粟粒性肺结核。治疗方面需要强调静脉使用异烟肼。
5．带状疱疹
带状疱疹是SLE治疗中常见的病毒感染，可发生于治疗初期，也可发生在疾病趋于缓解时。早期发现，及时应用阿昔洛韦治疗，并且需要足够的剂量和疗程，否则会遗留明显的疤痕和神经性疼痛。
6．其它
应用环孢菌素治疗者，警惕巨细胞病毒感染；临床上还时见L型菌株感染、军团菌感染，偶见弓形虫感染。
4红霉素、氯霉素、林可霉素和四环素族等抗菌素常对“难治性细菌感染”有效临床选用抗菌素应尽量依靠病原体检查和药物敏感试验，前面也已强调在使用或更换抗生素之前，须作病原学检查。但是，临床上许多难治性细菌感染往往难以及时得到病原学检查的结果，按药物敏感试验将抗生素对号入座有时在临床应用时好象纸上谈兵。许多临床特征提示细菌感染的病人，反复细菌学检查却是阴性；一些危重的感染患者，病情不允许你为了作病原学检查而停药3～5天。此时，临床医师们就象陷入了“抗生素迷宫”，需要靠经验用药。无可否认，青霉素族、头孢霉素类抗菌素具有强力和广谱的杀菌作用，但由于临床应用太广，致使许多细菌感染对它们显得不太敏感。按我们的经验，在临床上使用1～2轮的青霉素类或头孢类抗菌素无效者，再盲目“升级”使用更“高级”的抗菌素亦多无效，此时改用红霉素＋氯霉素静脉滴注，多能见效，林可霉素和四环素族抗菌素也往往具有特殊的疗效。当然，我们也反对首选或滥用氯霉素，以免发生再生障碍性贫血。
5静脉用大剂量免疫球蛋白冲击疗法对合并感染的重症SLE甚佳免疫球蛋白具有非特异性的抗感染作用，对SLE本身也有免疫治疗作用，所以对合并或可疑合并感染的SLE尤其适用。但针对SLE而言，其疗效远不及激素和环磷酰胺，且价格昂贵。所以，我们不主张常规应用其治疗重症SLE，只主张用于治疗合并感染的重症SLE。
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