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病历摘要3
病例一讨论：
??许燕故城神内
影像描述：左额叶长T1长T2，不均匀强化，周围有水肿
考虑：非肿瘤性
??黄华生，医院神内
中年女性，以癫痫发作为主要表现，病灶局部性多发，强化明显，呈小片、小团状，病灶周围水肿明显，脑脊液检查无特殊提示，目前考虑肿瘤可能大（淋巴瘤、胶质瘤），感染的要注意梅毒、寄生虫等
??刘步
左侧额部可见水肿，癫痫皮层刺激发作，强化未见血管团，考虑肿瘤可能性大
??王仙伟，医院
以癫痫起病，可见长t1长t2，强化不均匀，水肿明显，猜一个脑膜瘤
??刘红，医院神内
第一个，中年女性，以癫痫起病，伴有低热，局灶性损害，影像有局部占位，周围水肿明显，混杂强化，复查后占位效应及水肿减轻。考虑非肿瘤，一猜感染，二猜淋巴瘤。
??杨增晔：
第一个病灶周围水肿明显，MRS以CHO波为主，说明细胞膜更新加快，PWI病灶组织灌注增加，考虑肿瘤可能性大（胶质母细胞瘤），活检证实吧！
??于小刚：
陕西羊多，会不会是布氏，可是脑脊液没事:
??张钦军：
中年女性，以癫痫样症状起病，影像可见不规则强化，有占位效应，多个病灶，脑脊液正常，多考虑：胶质瘤？淋巴瘤？转移瘤？
??尤勇江：
第一个猜个胶质瘤～波普
??李琳琳：
第一个中年女性，以痫性发作为主要表现，伴有低热，不知道陕西那边有没有吃生肉的习惯啊？病灶局部分散，明显强化，灶周水肿明显，MRS不像肿瘤改变，寄生虫？非特异性炎症？
??郭科：
中年女性，临床表现为癫痫发作主要表现，病灶强化明显，病灶可见水肿，脑脊液检查无特殊。目前考虑感染性可能性大，也就是我压非肿瘤性的，可比如裂头蚴寄生虫，炎性肉芽肿等
??张冬森：
第一例：病灶水肿明显，团块状强化，低灌注吗，倾向非肿瘤性。
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结论：
第一例：炎症？感染？
病例讨论二：
??许燕故城神内
第二例考虑：淋巴瘤或梅毒树胶肿，额叶病灶活检有必要
??黄华生，医院神内
第二个我也考虑淋巴瘤或转移，主要是MRS太低了，基本看不到，活检还是必要的
??刘步
病例2，灰白质交界，不均匀强化，深部同时存在，而且其兄弟存在，考虑淋巴瘤可能
??王仙伟，医院
第二例：胶质瘤、梅毒树胶肿、脱髓鞘假瘤
??刘红，医院神内
第二例患者，DWI明显增高，明显有强化。Cho/NAA或Cho/Cr大于5，如果是肿瘤提示恶性程度高，故可以排除低级别胶质瘤；灌注表现为为低灌，强化病灶边缘rCBV与正常组织的比值没有大于5，高级别胶质瘤可能性可以排除；转移瘤，未找到其他肿瘤的证据，转移瘤一般常见于皮髓质交界区，多发，周围水肿明显，该患者与此不符。梅毒是坑。第二例应当是PCNSL。
??杨增晔：
第二个，病灶多发，MRS以CHO为主，考虑肿瘤，但是pwi为低灌注，考虑淋巴瘤可能性大，鉴别转移瘤，胸部CT等，也需活检
??高金立：
第二个考虑淋巴瘤吧，病灶在中线或者皮层，DWI高信号，明显强化
??陈映:
第2例转移瘤可能性大，NAA破坏明显
??于小刚:
主要双侧底节病变还是要考虑肿瘤
??李琳琳
:第二个双侧受累，ChO/NAA2,代谢增强，考虑肿瘤，淋巴瘤？
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结论：
第二例：非何杰金氏恶性淋巴瘤
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病例讨论第三例：
??刘步
第三个来啦，颅内多发病灶合并发热，感染总感觉不太像，范围很大啊
??医院神内
定位颅内多发病变，定性:感染并发自身免疫性脑炎
需要和副瘤综合征鉴别
现在第三例抗感染抗结核均失败，而且PET/CT提示恶性肿瘤并发多发颅内转移，这时候，拿到病检材料是重要任务了。
??黄华生，医院神内
发热，头痛，颅内多发病灶，环形强化明显，白靶征典型，T2偏低。目前看是典型的结核瘤，不支持是脑脊液没有问题，但是不是排除条件，有部分结核瘤的病人脑脊液就是正常的，当他没有累及脑室系统时
除非有病理证实肺部是CA，要不不会停用抗结核，我并且可能会鞘注治疗，当然不完全排除转移
李斯特嘛，感觉时间太久了点，脑干也不是特别典型。
??赵虹：
第三例比较难，脑脊液蛋白很高，细胞数不是特别高，不太像结核。有些像机会感染，HIV怎样？
??陈映：
第3个病例考虑颅内感染(多发脑脓肿)?，具体查病原菌
??王玉林:
真菌也耍考虑
??尤江勇
:37岁女性～发热～头痛～结合影像～定位大脑半球，小脑，脑干；定性：感染？（首选结核～脑脊液tspot阳性～颅内多发病灶～脑脊液改变，不排外隐球菌）～其他？
??申永国:
头疼发烧7周，t2信号不均，增强环状强化，abc不受限，结合脑脊液，考虑转移瘤
??黄波涛:
转移很少病灶都呈环形强化吧，且颅底脑膜有增厚，结核可能性大，且病灶基本都在脑表面或沟裂内，影像上支持结核。脓肿是在脑实质内的，病理也没说明脓肿和结核。
非结核分枝杆菌？？？是个什么鬼？
??胡成伍：
第三例：神经上皮，脑膜，脊神经，生殖细胞，淋巴，转移，中枢神经系统的五大类肿瘤一个也挨不上，考虑特殊感染，把个艾滋先查下
范立新老师：非典TB肺内多以薄壁空洞为主，余同TB，在淋巴结主要见于颈部，易于出现淋巴结钙化，颅内未见过，是否与免疫低有关
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刘志勤观后感：
这样的病例会让人感觉绝望，不过作为医者我们始终不能绝望，患者的信任会给我们更多坚持的勇气，原来把活检奉为圭臬，看来病理已经不能诠释全部了，尤其对于感染来说，活检给不了太多的信息，听过神经系统感染疾病高手（不叫专家）冯国栋教授的点评和二代测序介绍后：一点感悟，看起来高大上的精准医疗，基因检测等，也需要合理选择，合理解读结果，还要回到最本真的临床信息收集，对于辅助检测结果的解读，我们始终记得老师教的灵敏度和特异度的问题，不要一看到阳性结果就忘乎所以，以为抓到了救命的稻草，[呲牙]，临床信息，辅助检查，治疗反应，随访结局的综合考量，恐怕才是精准诊断，精准治疗的王道！
另外，选择辅助检查也需要有的放矢，有所为而有所不为，不能漫无目的，防止狂轰滥炸，广撒鱼网，结果虾米鱼鳖捕了一箩筐，搞不清楚哪个是自己的菜！更要防止迷信高大上的检查，拿了大炮打蚊子，恐怕会无功而返，贻笑大方！
感谢林教头病例，发人深省，精彩绝伦，思绪久久不能平息！
瘤子坑太深，
说不完原理。
不同的表象，
上演不同结果。
是谁在主导，
主因还是迷。
瘤子的结局，
哭泣多于欢喜。
命运虽说在自己手里，
随着病理改变结局。
---浩玉
END
