约40%的系统性红斑狼疮（SLE）患者患有狼疮性肾炎（LN）。虽然过去50余年中，免疫抑制剂的使用极大地改善了LN患者的预后，但是最近的研究提示LN患者预后到了年后未再进一步改善，现有的治疗已经进入了瓶颈。根据目前的诱导和维持治疗策略，LN患者进入终末期肾病（ESRD）的5年、10年、15年风险，在过去的10年内分别保持在11%、17%和22%。
那么目前LN的诊治策略最近有何改变？治疗瓶颈原因何在?医院的PaulJ.Hoover教授和KarenH.Costenbader教授在最新一期的Kidneyinternational杂志上，从风湿病学家的角度，为我们总结了狼疮性肾炎最近的诊治进展。
风湿病学家在LN中扮演的角色：筛查、诊断和协调治疗
SLE的系统表现往往早于肾脏损害。因此，风湿科医生的任务是识别LN的发生与复发，将患者转诊至肾内科行肾活检、开始合适的治疗。美国风湿病学会（ACR）推荐根据疾病的严重程度、是否有LN病史等决定筛查肾脏损害的频次，尤其在新诊断SLE后的6个月内需要重视，这是LN的好发时段。对于无既往LN病史或者稳定的LN患者，每3～6个月需要进行相关评估，尤其是血压、体重、抗dsDNA抗体、C3、C4水平的跟踪。此外，肾小球状况需要规律评估，如尿液分析、尿沉渣分析等，用于发现新的细胞管型（红细胞、颗粒、小管或混合型）、尿沉渣（红细胞5个/HP，或在没有感染的情况下，白细胞5个/HP）、持续的白蛋白尿（0.5g/天）。虽然以上尿液变化不一定非常敏感，但是如果抗dsDNA抗体低度升高、C3和C4下降，需要评估LN复发风险。
对于新发LN的SLE患者，应当行肾活检（除非有禁忌证）用于评估肾小球及其他肾脏损害的组织学变化。最常用的病理分型是由国际肾脏病学会/肾脏病理学会制定的6型病理分型。小管间质炎症的严重程度与肌酐翻倍或进入ESRD相关。
LN的治疗
1.辅助药物治疗：ACR、EULAR和ERA-EDTA等学会均推荐所有LN患者接受多种辅助药物治疗包括：（1）羟氯喹；（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RASI）等肾脏保护药物；（3）他汀类降脂药。羟氯喹能降低SLE的复发并可能延缓或减少肾脏损害、血栓形成、高糖血症和高脂血症等。其最严重的并发症是视网膜毒性导致的不可逆性失明，虽然发病率低，仍需规律到眼科检查。对于存在肾功能不全或者ESRD患者，羟氯喹的剂量是否需要调整，目前没有明确指南。即使降低羟氯喹的剂量，视网膜损害风险、神经及肌肉毒性并未下降。对于尿蛋白0.5g/天的患者，推荐使用RASI。SLE患者，尤其是LN患者，将增加心血管事件风险。因此，使用他汀类降脂药使低密度脂蛋白（LDL）水平mg/dl。2.免疫抑制剂：对于II型LN，无理想的治疗策略。有蛋白尿时，可使用RASI，但是免疫抑制剂的作用仍不清楚。ACR不推荐在II型LN患者使用免疫抑制剂。EULAR/ERA-EDTA则对于蛋白尿1g/天或尿液出现棘细胞，认为可使用低到中等剂量的口服糖皮质激素+硫唑嘌呤（AZA）。对于III型或IV型增生性LN，指南一致同意使用诱导治疗（中等剂量口服糖皮质激素+静脉环磷酰胺(CTX)或霉酚酸酯（MMF），用或不用初始静脉甲强龙）。根据种族背景和疾病严重程度，有两种静脉CTX用法：「低剂量」欧洲狼疮疗法，常用于白种人，每两周静脉用mgCTX，持续3个月；「高剂量」国立卫生研究院（NIH）疗法，常用于黑人，每月0.5-1g/m2静脉用CTX，共6次。考虑CTX存在膀胱和血液系统肿瘤、女性的卵巢衰竭等风险，在黑色人种中MMF的证据越来越充分，MMF可能是优选的诱导治疗方式。此外，CTX和MMF都存在致畸性，育龄妇女在开始治疗前须检查未怀孕并接受避孕计划。卵巢衰竭的风险随着CTX剂量增加、年龄增长而增加。应考虑使用卵巢保护疗法，促性腺激素释放激素促进剂等。对于维持治疗，ACR、EULAR和ERA-EDTA推荐MMF或AZA，联合或不联合低剂量糖皮质激素。然而，EULAR和ERA-EDTA推荐只在活动病变时才进行治疗。与诱导疗法类似，考虑MMF比AZA有更好的预防复发疗效，维持治疗优选MMF。有关维持治疗的疗程，各个指南并未形成一致意见。EULAR和ERA-EDTA推荐在完全缓解后（蛋白尿0.5g/天，接近正常肾小球滤过率），维持治疗2年。NIH正在资助一项随机对照试验，在稳定超过2年的LN患者中，观察MMF的维持与停止对LN预后的影响，探讨理想治疗时长并确定哪些患者可以更早地减量。对于V型LN，所有指南认可RASI用于减少蛋白尿。对于存在肾病综合征范围的蛋白尿，ACR、EULAR和ERA-EDTA推荐增加MMF。
治疗反应及肾脏预后
开始治疗时，应当每隔几周回访患者，严密监测治疗反应和不良反应。虽然「完全缓解」的准确定义没有公认的标准，一般认为是蛋白尿缓解（0.3g/天～1.0g/天），升高或者稳定的肾小球滤过率（提高基线时的15%～25%），和/或尿沉渣正常（血红细胞5～10个/HP，无管型）。对诱导治疗达到完全缓解患者，随访可以不那么频繁，对于部分反应或者无反应的患者，需要更密切的随访。
对于目前的诱导治疗，少于60%III～V型LN患者达到完全缓解。对于达到完全缓解患者，接近一半患者以5～15/人年的比例复发。LN相关ESRD的发生风险在5、10、15年分别是11%,17%,和22%。IV型LN患者更差，15年后约44%进入ESRD。完全缓解患者10年生存率是部分反应者/无反应者的2～3倍。来源：丁香园
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