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JonWrayBVScDSAMCertVCMRCVS,
RCVS-recognisedSpecialistinSmallAnimalMedicine(InternalMedicine)
ConsultantSpecialistinSmallAnimalInternalMedicineandHeadofCardiology
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ISVPS内科专科国际课程
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病例信息
3岁已绝育拉布拉多母犬（见图5.1），因体重增加、嗜睡、毛发质量差前来就诊。宠物主人在近三个月留意到患犬体重增加，在此之前病历记录显示体重为33kg。患犬食欲正常，未发现饮水与排尿变化。同时，身体两侧出现一块块的毛发稀疏现象，毛发下的皮肤清晰可见，但主人认为狗没有瘙痒症状。
体格检查显示，患犬目前4kg，严重肥胖。黏膜颜色苍白，脉搏88次/分，脉搏正常。躯干两侧出现局部脱毛，背部尾侧可见鳞屑与皮屑。皮肤无破损，未见脓包、结节、丘疹、斑疹等。体格检查无其他异常。
图5.1：体况超重，侧面局部脱毛，背部可见鳞屑与皮屑。
Q1
犬体重增加的主要原因有哪些？
导致肥胖，或者说卡路里摄入大于消耗的主要原因是喂食过度。一些用药，如糖皮质激素、孕前激素、β-受体阻滞剂、苯巴比妥等同样会导致体重增加。
导致体重增加的病理性因素较为少见，这种病例据统计仅占1%左右，详见表5.1。
表5.1真正体重增加以及表面上体重增加的病理性原因
全身体重增加的病理性原因
体型改变导致表面上体重增加的病理性原因
甲状腺功能减退
腹水
肾上腺皮质功能亢进
全身性水肿
胰岛素瘤
腹部器官肿大
性腺功能减退
_肢端肥大症
_Q
无瘙痒的双侧对称性躯干脱毛的主要鉴
别诊断有哪些？
主要鉴别诊断详见表5.
表5.关于无瘙痒侧腹脱毛的鉴别诊断
病因主要可分为炎症性与非炎症性两大类
导致脱毛的炎症性病因
通常而言，炎症性病因导致的脱毛无明显的对称性分布，且常与表皮病变有关，如结节、脓包、斑疹等同时出现。主要包括：
蠕形螨
皮肤藓菌
细菌性毛囊炎
皮脂腺炎
趋上皮性淋巴瘤
免疫介导性皮肤病
浅表性天胞疮
系统性红斑狼疮
多形性红斑
导致脱毛的非炎症性病因
肾上腺皮质功能亢进
甲状腺功能减退
性腺功能减退
X型脱毛
季节性躯干脱毛
休止期脱毛
获得性雄性脱毛
卵巢支持细胞-间质细胞瘤，以及其他雌激素功能亢进相关的脱毛
Q3
你认为做哪些进一步检查？
目前患犬主要问题如下：
体重增长
精神沉郁、嗜睡
无瘙痒的躯干双侧对称性脱毛
黏膜颜色苍白
皮屑
黏膜颜色苍白可由贫血，或口腔中毛细血管血液流通性降低导致。导致血液流通性降低有两种可能：一是局部血流减少；二是全身器官均处于灌注不足的状态。
躯干双侧脱毛应将内分泌疾病列入重点考虑范围。为了与季节性脱毛区分，应询问宠物主人之前是否曾留意到此类改变。由于饮水和排尿习惯未发生变化，且食欲正常，因此初步排除肾上腺皮质功能亢进。
合理的检查包括：
皮肤刮片采样显微镜检查、脱毛区域拔毛镜检、以及伍德氏灯检查（+/–真菌培养）
针对黏膜颜色苍白检查血象
血清生化检查：尤其是血清胆固醇与甘油三酯
针对甲状腺功能减退的进一步检查
若怀疑体重增加不是全身性的，而是腹水或腹部器官肿大，可考虑腹部影像学检查。
甲减的评估难点
由于甲减病例的逐步发展特点，加之检查结果易被其他非甲状腺疾病干扰，诊断甲减常常受到阻碍。品种、年龄、生育状态以及当前的用药，均会影响T4水平。目前，成套的实验室检查越来越流行，但很多时候不能提供确定性的诊断，反而会降低确定性。特别是没有甲减临床症状支持时，使用成套的检查不合适。
由于检测灵敏度高和检测结果正常时即可排除甲减，总T4水平是初步阶段的合理选择。临床的犬甲状腺减退病例有60-70%表现促甲状腺激素（TSH）升高，同时发现T4降低而TSH升高可作为甲减的有力证据。疑似甲减的首选合理检测方法是T4/TSH的检查组合，或者更加经济的方法则是采双份血清，首先检查T4，然后如果T4过低时再测量TSH。作为血清T4中的未结合（有生物活性）部分，游离T4的灵敏度与特异性都稍高于总T4，但同样受到其他非甲状腺疾病的影响。表5-3列举对比了T4、TSH、以及游离T4的灵敏性与特异性。
目前认为，甲状腺球蛋白抗体源自于淋巴细胞性甲状腺炎导致的甲状腺球蛋白进入体循环之后，但仅有50%的犬甲减病例存在这种情况。此外，很大一部分的甲状腺球蛋白抗体检测阳性的患犬在观察一段时间后，检测结果会转为阴性。
出现检测结果不一致，如总T4较低而TSH正常的情况时，兽医有以下三种选择（假设患犬有疑似甲减的临床症状）：
不干预，一段时间（如-3月）后复查重新评估。
进行进一步检查
尝试性治疗
进一步检查包括促甲状腺素（TSH）兴奋实验，或促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋实验。TSH兴奋实验包括注射牛TSH（0.1IU/kg，最多5IU）或人重组TSH（rhTSH50mcg/犬），注射前和注射6小时分别测量总T4水平。总T4无法升高至0nmol/l以上时，支持诊断为甲减。TSH兴奋实验结果也会受到非甲状腺疾病的影响，且常被无可用检测试剂所限制。由于检查结果分析较为主观，而且正常犬与患病犬的指标存在重合，所以一般不推荐做TRH兴奋试验。如果对甲状腺超声检查具有丰富经验，亦有助于甲状腺功能减退，但需要较高的检查技巧和较多的检查频率。
试验性治疗须满足以下四点：
（1）疑似甲减的临床表现足够充分；
（）患犬存在客观的、可测量的指标以供评估治疗效果，如增长体重、被毛异常程度、高血脂症等；
（3）使用补充剂量的甲状腺素后，确实有症状改善；
（4）要明白（且告知宠主），试验性治疗将至少是在一段时间内会干扰甲减的诊断，并可能导致医源性甲状腺毒症（可逆转）的临床症状。
诊断和治疗
在本案例中，皮肤刮片检查与拔毛显微镜检查结果均正常。血液检查与血清生化检查结果如下。
血涂片检查结果为红细胞为正常红细胞和正色素性。
血液学检查显示正红细胞正色素性的轻度贫血，网织红细胞计数为36×10?个/l，提示贫血为非再生性。轻度非再生性贫血的鉴别诊断有：慢性肾病导致的红细胞生成量减少，炎症疾病，内分泌疾病（特别是甲减），感染性病原体；骨髓痨；细胞毒性的用药结果；以及免疫介导性疾病等。
最显著的生化异常是明显的高脂血症，包括非常明显的血清胆固醇升高和不那么明显的甘油三酯升高。这时候首先应该考虑是餐后高脂血症，但这种程度的血脂增高是基本不可能的。下一步就是某些品种可能存在的原发性高脂血症，特别是迷你雪纳瑞，高胆固醇血症的常见后天性病因是甲状腺功能减退，肾上腺皮质功能亢进症、胰腺炎、蛋白流失性肾病、糖尿病和胆汁淤积。一些药物治疗，特别是糖皮质激素，也可能引起高脂血症。非常明显的高胆固醇血症，15mmol/l，最常见的是与甲状腺功能减退症有关。
在这个病例中，病史、临床症状、轻度非再生性贫血和生化中只见到高脂血症和高胆固醇血症，这一切都提示我们是甲状腺功能减退症。其他内分泌疾病如肾上腺皮质功能亢进症，因为缺乏多尿、多饮或食欲变化，已被排除。
下面的总T4非常低和TSH升高，证实了这一诊断。这个病例已没有必要针对甲状腺功能减退做更多额外检查。
治疗从使用左旋甲状腺素补充剂开始，剂量按0.0mg/kgpoq1h。在治疗6周后，患犬体重下降了3kg，毛发皮屑也已经减少，但仍然存在局部脱毛的现象。下面表格是用药4小时后，HCt、胆固醇和总T4的复查结果。
复查结果表明甲状腺素得到足够补充，尽管胆固醇还没有处于参考范围，但病例已显示明显改善。
讨论
体重增加并伴有躯干两侧脱毛，最常见的情况是甲状腺功能减退症和肾上腺皮质功能亢进症。但是后者通常还伴有多尿/多饮和多食的临床症状（而甲状腺功能减退的狗食欲通常正常）。这两种综合征并不会相互排斥，可以在同一只狗同时发生。这两种情况都可能与高脂血症有关，但大约三分之一的甲减患犬在发病时可发现正常红细胞、正色素性的非再生性贫血，而肾上腺皮质机能亢进患犬很少出现贫血，更典型的发现是中度的红细胞增多。针对这两种内分泌疾病的检测，如果还存在其他非甲状腺/非肾上腺疾病时，特异性较低，而对于肾上腺皮质机能亢进症，敏感性也较低。由于存在甲状腺功能正常性病变综合征（sickeuthyroidsyndrome,SES），甲状腺功能减退的诊断会被假阳性检查结果干扰。所有关于甲减的诊断性测试都受到一定程度的误导，防止过度诊断的最实用方法是只在具有相匹配临床症状的动物才使用相应检查，而且分析检查结果时注意自我批评和自我反思。商业实验室提供的系列诊断测试可能不会比医师自行选择测试指标带来更好的诊断价值。尤其是临床医生不应认为甲状腺球蛋白抗体检查结果阳性就等于甲状腺功能减退。
甲状腺功能减退患犬的甲状腺组织学检查可能会发现淋巴细胞性甲状腺炎和/或甲状腺萎缩。这两个病理变化是否仅有时间先后的关系尚不清楚，但某些动物的临床甲减病例的病程发展可能非常漫长，而在这个自然过程中，不同检测的结果可能出现反复变化。虽然甲状腺球蛋白抗体阳性提示为甲状腺炎，但只有大约50%的病例存在阳性结果，并且在犬阳性结果的的狗纵向研究中，和前述的明显甲状腺功能减退病例一样，也有类似比例的阳性结果会转为阴性结果。
参考文献
Dixon,R.M.,Reid,S.W.Mooney,C.T.(00)Treatmentandtherapeuticmonitoringofcaninehypothyroidism.JSmallAnimPract43,–
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