近年来，国际上出现了一些治愈SLE的概念，德国Christian-Albrecht大学免疫性疾病研究中心主任Euler，对SLE“痊愈”下了一个初步的定义（见表1）。
表1Euler提出的SLE“痊愈”的初步定义
长期、停止治疗、血液系统和免疫系统均恢复正常的、完全的临床缓解。
长期：观察5年以上为可能痊愈（possiblecure）；观察10年以上为很可能痊愈（probablecure）。
停止治疗：在观察期间，没有用任何免疫抑制性的药物，也包括小剂量激素、羟氯喹等。
完全的临床缓解：活动性SLE的体征和症状完全消失。
血液系统和免疫系统均恢复正常：各个血液学的参数均在正常范围，感染的发生率不增高，体液和细胞免疫的化验室参数基本正常，如免疫球蛋白和CD4+/CD8+比均在正常范围。
现在谈治愈SLE，可能有一些学者不同意“治愈”二字。的确，病因尚未清楚，何来治愈可言，从根本上治愈SLE仍是一件遥远的事。但是，一些误用超大剂量环磷酰胺（CTX），导致严重的骨髓抑制的SLE病例，却戏剧性地获得长期缓解；较大剂量CTX治疗的病人中，有许多达到长期的停药和缓解状态；在我们的临床实践中，也常常有这样的体会，狼疮危象病人由于更激进地应用细胞毒免疫抑制剂的治疗，半年~1年后有许多可获得较完全的缓解，而病情相对较轻的SLE，由于保守治疗，不用或少用细胞毒免疫抑制剂，数年后仍然迁延不愈。从许多这些临床现象，启发我们提出这样一个问题：“CTX能治愈SLE吗？”
然而，在风湿病治疗学中，CTX治疗SLE可算是最具有争议性的话题之一。运用以CTX为主的方案“治愈”SLE，可算是最激进的观点。由于CTX是一个细胞毒药物，有严重的或致命性的毒副作用，如骨髓抑制、感染、出血性膀胱炎与膀胱癌、性腺抑制、远期的血液系统肿瘤等。因此，不少学者反复强调少用或尽量不用CTX治疗SLE。实际上，SLE是一个非常异质性的疾病，非常轻型的SLE甚至不需用药治疗，而CTX是重症的SLE不可缺少的药物。因此，探索运用CTX“治愈”SLE，主要是用于重症的和顽固的SLE。
近年已有学者探索了运用CTX“治愈”SLE的方案。较多学者尝试的是造血干细胞移植（骨髓移植）；新近也有人试用预处理剂量的CTX而不移植造血干细胞获得成功；德国Christian-Albrecht大学免疫性疾病研究中心运用血浆置换+大量CTX治疗6个月后，也可使许多病人获得停药和长期缓解的疗效。
1．预处理剂量的环磷酰胺，移植或不移植干细胞
对于严重的顽固性SLE可以进行造血细胞和免疫系统的深层清除，随后进行造血干细胞移植，有可能缓解甚至治愈SLE。干细胞移植治疗方案包括自身干细胞移植和同种异体干细胞移植。
近年来，自体干细胞移植成为治愈SLE的苗头。年，Mamont等和Burt等分别报道了他们成功地应用自体干细胞移植治疗SLE的经验。Burt等用自体骨髓干细胞移植治疗4例系统性红斑狼疮，随访最长的达14个月，最短2个月，4例病情均显著改善或完全缓解。南京大医院孙凌云等在国内首先报道了应用自体骨髓干细胞移植治疗1例顽固性SLE，其自体骨髓干细胞移植的预处理是：每日环磷酰胺60mg/kg，静脉滴注，连续2日，以及马法兰mg/m2，分3次口服。
干细胞移植的干细胞来源包括：同种异体干细胞、自体骨髓干细胞和自体外周血干细胞。由于干细胞移植治疗SLE仍处于初步的尝试阶段，尚无随机对照临床试验，而且不同干细胞来源的优缺点也暂未明了。另外，虽然报道中的骨髓移植治疗系统性红斑狼疮的近期效果甚佳，但仍有一些不尽人意的问题需要解决。如自体干细胞移植仍存在复发的问题，而异体干细胞移植则存在移植物抗宿主反应的问题等。因此，干细胞移植是否真正能成为治愈SLE的方法，尚有待进一步的临床试验和总结。
年Brodsky等报道了运用大剂量环磷酰胺（每日50mg/kg，连续4天）静脉注射，而不移植造血干细胞，只用重组人体G-CSF，治疗8例严重自身免疫性疾病（其中2例SLE），均获得成功。不移植造血干细胞而能恢复造血功能的理论依据是，骨髓干细胞表达高水平的醛脱氢酶（aldehydedehydrogenase），这种酶可以保护细胞免受CTX的破坏，因此骨髓干细胞可以耐受CTX的细胞毒作用。有学者认为，SLE的免疫异常，很可能是从干细胞水平开始。自体干细胞移植，难免将带有狼疮克隆的细胞回输入体内，导致复发。因此，大剂量的CTX而不移植造血干细胞将很可能比自体干细胞移植具有更好的远期疗效，真正达到治愈SLE。然而，如此大剂量的CTX治疗，不移植造血干细胞，是否能保证%地恢复造血功能尚未清楚，毕竟只有一篇文献，8例的报道，但这是一个治愈SLE的苗头，有必要追踪这个领域的发展，有条件时，可在干细胞移植作为后盾的基础上，尝试这种不回输干细胞的治疗方法。
2．血浆置换+大量CTX治疗
德国Christian-Albrecht大学免疫性疾病研究中心提出治愈SLE的方案：年Euler等报道了一组重症SLE，运用血浆置换+大量环磷酰胺治疗6个月后，可获得停药和长期缓解的疗效。这组病人至今以随访7.5年，部分已超过10年，仍无复发，且不需用药。因此提出了本文前面所述的治愈SLE的概念。他们的方案是：
在开始治疗前3周停用免疫抑制剂，在此期间如果出现病情加重，可增加激素剂量；在开始治疗前3天停用激素。开始治疗的第1~3日，进行血浆置换，每日1次，每次置换量为60ml/kg，连续3日。停用免疫抑制剂和激素，以及进行血浆置换的目的是激活狼疮克隆的免疫细胞，使之对CTX更加敏感，因为CTX对活跃的细胞较敏感，而对不活跃的细胞不敏感。
第3~5日，静脉注射大剂量环磷酰胺，每日mg/m2~mg/m2，连续3天，即总共1mg/m2~mg/m2。首次静脉注射CTX的时间是在第三次血浆置换后的6小时。在第7和第8日，连续2日静脉注射大剂量（每日30g）免疫球蛋白。密切注意血象变化，当白细胞计数1.0*/L时（通常在第12日左右）皮下注射重组人体G-CSF，直到白细胞计数2.0*/L时止（通常在第16日左右）。在白细胞计数3.0*/L时，开始每日口服环磷酰胺，连续6个月，每日剂量在50mg~mg之间，通常以每日mg开始，将剂量调整为使白细胞计数保持在2.0*/L~4.0*/L之间。
第6~8日，即静脉注射大剂量CTX后，紧接着静脉注射激素，每日泼尼松龙3mg/kg，连续3日，然后每日口服泼尼松龙50mg，连续1周（至第15日），再以每周减5mg的速度逐渐减量，大约在第3至第4个月时完全停用激素，即先停口服激素，后停口服环磷酰胺。
这个方案需要让病人血白细胞持续半年处于低水平（2.0*/L~4.0*/L）状态，容易发生感染，尤其在人口密集和空气污染较严重的地区，应用此方案需要慎重。但是这个方案可以给我们一些启发，强烈的CTX化疗，可以改善SLE的远期预后；血浆置换的目的不是在于治疗SLE本身，而是为了激活狼疮克隆的免疫细胞，使之对CTX更加敏感。
另外，这个治疗方案中，还有一系列防止副反应的措施，其中包括防止出血性膀胱炎和膀胱癌、防止卵巢功能损害等。
谈到治愈SLE，人们往往寄希望于基因治疗和生物制剂的研究。然而，这些研究距离临床仍然是一件遥远的事情。目前CTX是治疗SLE最有效，而又最具有争议的药物。
转自：SLE互助圈
作者：梁柳琴、杨岫岩（中山医院风湿免疫科）
来源：杨氏书屋
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