本文刊于5月22日出版的《中国医学论坛报》第期A6版，责编杜卉，转载请注明出处与作者，违者本报将依法追责。
在年亚太风湿病联盟（APLAR）年会上，研究系统性红斑狼疮的著名美国专家哈恩（Hahn）教授做了有关狼疮治疗的报告，成为本次会议的一大亮点。Hahn教授从自身抗体及免疫复合物导致狼疮性肾炎的机制逐渐过度到目前狼疮性肾炎治疗的靶点以及常规治疗狼疮性肾炎的策略和将来可能应用的治疗药物。
医院风湿科张晓张光峰
张晓教授（右）与张光峰主治医师（左）
狼疮性肾炎的治疗目标
狼疮性肾炎（LN）的治疗目标仍是诱导缓解、维持缓解、避免损伤及提高生活质量。
诱导缓解治疗
以欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南为基础，Hahn教授称，为达到完全或部分缓解，对病理活检为Ⅲa、Ⅲa/c、Ⅳa、Ⅳa/c以及24小时蛋白尿大于1g的Ⅴ型LN，均需要激素及免疫抑制剂治疗，并再一次强调了吗替麦考酚酯和环磷酰胺在诱导缓解和维持缓解中的重要作用和应用方法。
Hahn教授比较了在诱导缓解期不同药物的优劣。①环磷酰胺＞硫唑嘌呤＞单用糖皮质激素。②除减少脱发和闭经外，在感染、白细胞下降、胃肠道症状、终末期肾病、死亡等长期随访数据中，吗替麦考酚酯与环磷酰胺的疗效无明显差异。③低剂量（mg/q2W×6次）与高剂量（～mg/m2/qm×6次）环磷酰胺无差异。
同时，Hahn教授也提出，不同种族和地区的患者对环磷酰胺的反应不同。比如：非洲裔美国人对高剂量环磷酰胺反应较白人和亚裔人差；有拉丁裔背景的美国人和非洲裔加勒比海人对低剂量环磷酰胺的反应与白人和亚裔人不同；试验研究表明，在6个月的诱导缓解治疗过程中，非洲裔和拉丁裔美国人对小剂量环磷酰胺的反应均可以达到预期的效果。
在不能应用吗替麦考酚酯或环磷酰胺的情况下，可选择硫唑嘌呤治疗LN，但复发率较环磷酰胺高。在亚洲，也有应用口服环磷酰胺治疗4～6个月、最大剂量吗替麦考酚酯2g/d，以及低剂量糖皮质激素+吗替麦考酚酯+他克莫司进行诱导缓解治疗均取得良好效果的报告。
维持缓解治疗
可继续应用吗替麦考酚酯2g/qd×3年或硫唑嘌呤2mg/（kg·d）×3年，如在3～12个月内治疗无反应，吗替麦考酚酯和环磷酰胺可相互交换或改用利妥昔单抗；如仍无反应，可应用钙调神经磷酸抑制剂或任何试验有效的药物。但从经济学角度来讲，吗替麦考酚酯的维持治疗较硫唑嘌呤要昂贵，但吗替麦考酚酯或环磷酰胺治疗8周后，≥25%的患者尿蛋白下降，补体C3、C4可恢复正常。
新治疗方案的探索
年，康登（CondonMB）应用利妥昔单抗1.0g+泼尼松mg冲击治疗，两周后重复一次，而后改为吗替麦考酚酯维持治疗，观察52周后发现，患者的完全和部分缓解率可达86%，且不良反应事件发生率低。
终末期肾病患者进行肾移植后，其1年、5年、10年生存率分别为88%、81%和71%。
在例使用贝利单抗的Ⅲ期临床试验中，51%的患者对该药有反应，还可减少复发和激素使用剂量、缓解疲劳和提高生活质量。
除贝利单抗外，还有其他针对B细胞（如blisibimod融合蛋白、Blys/April抑制剂、抗CD22抗体等）和T细胞（如abatacept、belatacept）的临床试验正在进行当中；拉喹莫德具有抗B细胞、T细胞和单核细胞的作用，在狼疮小鼠的动物模型中，其与吗替麦考酚酯或生理盐水相比，可显著提高实验动物的生存率，目前该药已进入Ⅱ期临床研究阶段。
另外，还有干扰素（IFN）α抑制剂、白介素（IL）-6抑制剂、JAK/Stat/SYK抑制剂、mTOR抑制剂和蛋白酶抑制剂等药物也在试验当中，待验证对LN的疗效。
狼疮性肾炎的辅助治疗
若存在24小时尿蛋白大于0.5g或高血压，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）（推荐级别：A），维持血压≤/80mmHg（推荐级别：A）；若低密度脂蛋白（LDL）＞mg/dl，推荐使用他汀类降脂药（推荐级别：C）；若抗磷脂抗体阳性，建议应用阿司匹林，在此基础上，如果白蛋白＜20g/L，建议抗凝治疗；补充钙剂及维生素D，以预防骨质疏松；应用灭活疫苗进行免疫接种，以预防感染。
Hahn教授还提出了糖皮质激素治疗的一些个人见解：①初始治疗静脉滴注可能不优于口服；②基于有效性和安全性考虑，激素最佳诱导缓解的剂量，在欧洲（0.5mg/kg）、美国（1.0mg/kg）各有不同；③理想的减量周期可能是6个月；④大部分患者是需要长程服用激素治疗。
总之，LN治疗方案的确定应以肾穿刺病理为指导。诱导缓解用激素+吗替麦考酚酯或环磷酰胺，在吗替麦考酚酯或环磷酰胺不能使用的情况下，选择硫唑嘌呤；对治疗反应良好的患者，用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤维持治疗要2～3年，未来的远期维持也可能会推荐应用贝利单抗；对常规治疗无反应的患者，可行肾移植或尝试新的临床试验性用药。
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