作者：翟志芳钟华郝飞
来源：中华风湿病学杂志
SLE合并结核的病情较为复杂，两者表现极为相似且相互模仿，且抗结核药物可诱发狼疮样综合征，给临床带来较大的挑战。前文讲到SLE合并结核的感染，今天继续为大家讲述SLE合并结核的诊断与治疗。
SLE合并结核的诊断问题与普通结核相比，SLE合并结核诊断上更富有挑战性。由于SLE合并结核存在播散性结核多、淋巴结肿大多以及肺外结核多等特点，这样获得病原学依据难度较大，淋巴结肿大容易误诊为淋巴瘤，肺外结核的中毒症状如发热、关节痛、贫血等与狼疮活动症状重叠，结核性脑膜炎的临床表现与狼疮性脑病症状重叠这些均容易导致漏诊或延误诊断。有研究发现，从结核症状出现到建立明确的诊断需要1个月，甚至1年。
因此，对结核流行区SLE患者，要高度警惕合并结核的可能。痰涂片找结核杆菌以及胸部X线检查是诊断结核常规的检测手段，但目前仍不能满足临床需要。
1.结核菌素皮肤试验(TST)的局限性：
TST本身受很多因素影响，如技术上受注射方法的影响及判断的主观性等，造成结果可重复性差；重复试验或其他因素引发强免疫效应而出现假阳性；免疫抑制患者敏感性降低；接种卡介苗或合并非结核分枝杆菌感染出现交叉反应等。
TST在结核的流行区检测，当患者口服泼尼松每日15mg或相当剂量的其他皮质激素制剂时，其反应直径为5mm即可视为阳性研究表明，使用TST对健康人群常常过高的诊断潜伏结核并给予相应的治疗，而对包括SLE等免疫抑制患者时，常常漏诊并延误治疗，而且也不能区别是急性感染和潜伏结核。
研究发现，RA和SLE患者中TST阳性率低于20%，而对照患者有1/3阳性。目前认为，TST结合胸部X线检査不能有效发现无症状结核感染，特别是在结核病流行地区。
2.腺苷脱氨酶(adenosinedeaminase，ADA)的检测：
ADA在淋巴细胞增殖及成熟中发挥重要的作用。ADA有3个异构体，包括2种形式的ADA1和ADA2。体液中ADA水平在诊断结核中有较高的价值，当水平为42U/L时，高度怀疑结核，其敏感性为%。
但ADA升高也可以见于其他情况，如其他感染引起的浆膜炎、脓胸、恶性肿瘤及自身免疫性疾病如RA和SLE等。比较研究发现，SLE、RA及结核患者ADA水平均升高，但SLE患者要显著低于RA和结核患者，提示检测ADA在SLE合并结核患者中应用可能有价值。
有研究发现，检测ADA异构体有助于区别结核和SLE，发现结核患者中ADA2水平要显著升高。但另一项研究发现，SLE患者中ADA升高也是以ADA2为主。
3.IFN-γ释放试验(interferon-gammareleaseassays，IGRAs)：
IGRAs是新近发展起来的用于潜伏性结核诊断的新技术，主要原理是在体外用结核分枝杆菌抗原刺激体外敏感的T淋巴细胞释放IFN-γ。
目前临床应用的IGRAs方法有2种，即QuantiFERON-TBGold和T细胞斑点检测结核感染(T-SP0T.TB)，两者使用的抗原均为ESAT-6和CFP-10。由于预防接种用的卡介苗中不含试验的抗原，因此本试验可以不受注射疫苗的影响。
比较TST和IGRAs，发现在健康成人中，两者检测的敏感性是一致的，但在包括SLE等免疫抑制患者中，TST可以出现假阴性，此时使用IGRAs要优于TST。
总之，SLE合并结核的诊断需要依据临床表现、阳性的TST检测及细菌学鉴定。对诊断不明的患者，可以依靠组织学检查发现肉芽肿炎症，或试验性治疗有明确的效果，均可以成为诊断的重要依据，特别是结核发病高流行地区。IGRAs是TST重要替代检测手段，可以提高潜伏结核感染的检出率。
SLE合并结核的治疗1.抗结核治疗：
SLE合并结核的治疗与其他结核治疗原则一样。联合抗结核治疗时需要结合结核分枝杆菌药物敏感性、感染的状况、药物的禁忌证等因素，通常开始使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联疗法2个月，然后使用异烟肼和利福平4个月。
这种短程直接观察治疗法(DOTS)是全世界推荐的方法，疗效肯定，依从性高，且相对安全。对有空洞性肺结核、胸部X线检测示广泛性病变以及治疗2个月后痰菌仍然阳性的患者，可以延长疗程至9个月。发生结核性脑膜炎需要9~12个月疗程。治疗反应较差的骨结核或关节结核，也需要适当延长疗程。
SLE容易合并肾炎，而合并肾炎又容易并发结核。为防止吡嗪酰胺等药物透析过程中丟失，建议药物透析后服用更为合理。伴有肾功能衰竭的患者，乙胺丁醇剂量需要减少，必要时需监测血药浓度以免中毒。但没有证据表明，腹膜透析患者对抗结核药物的影响。
异烟肼、利福平和吡嗪酰胺明确可以引起肝炎或加重SLE患者已有的肝损害。由于这些药物抗结核的疗效不可替代，即使已经存在肝损害，有时也需要应用。
通常药物引起的中毒性肝损害，其ALT、AST、ALP和LDH水平显著髙于SLE本身引发的肝损害如果AST大于正常值3倍且排除由结核本身所引起，可考虑使用利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺6个月，避免使用异烟肼，或使用异烟肼、利福平9个月，显效后改用乙胺丁醇，避免使用吡嗪酰胺。
对于严重肝损害患者，可以考虑使用利福平和乙胺丁醇12个月，在前2个月可以加服喹诺酮类药物，但这种推荐的方法其有效性缺乏临床研究支持。伴有肝损害的SLE患者，需要定期随访观察肝损害的临床症状及相关的实验室检查变化。
2.药物的相互作用：
利福平是肝脏药物代谢酶重要的诱导剂，特别是细胞色素P，可以加快药物的代谢，引起血中许多药物血药浓度的降低，包括各种皮质激素制剂。因此，抗结核同时，需要初期白癜风治的好吗白癜风怎么能好
